ŞİZOFRENİ’DE PSİKOTERAPİ

Şizofrenili birey bütünüyle kopuk psikotik halleri ile gerçeklik arasında uyum göstermenin yollarını ararken devasa bir anksiyete yaşar.

Psk. Dr. Meral Aydın

Tarihte ilk Yunan doktorlar tarafından tanımlanan grandiyöz hezeyanlar, paranoya, bilişsel fonksiyonlar ve kişilikte bozulma tanımlamış olsalar dahi Şizofreninin incelenip tedavi edilmesi gereken bir tıbbi durum olduğu ilk olarak 19. yüzyılda ifade edilebilmiştir. Emil Krapelin ve Eugen Bleuler psikiyatri ve nöroloji alanında bu bozukluğu araştırmıştır. Krapelin, Benedict Morel’in şizofreni için ilk olarak öne sürdüğü démence précoce ifadesini dementia precox (erken bunama) olarak tanımlamış, normal işlevsellik dönemi ve ataklarla giden hastalığı manik-depresif psikoz olarak sınıflamıştır (Kaplan&Saddock 2016).

Eugen Bleuler bu bozukluğa sahip olan hataların düşünce, duygu ve davranışları arasındaki bölünmenin varlığını vurgulamak için Şizofreni terimini kullanmayı tercih etmiştir. Dört A olarak tanımladığı belirtileri düşünce ve çağrışımlarda (associations) bozukluk, duygulanım (affect) bozuklukları, otizm (autism) ve ikilem (ambivalans) olarak açılımlar. Eşlik eden ikincil belirtiler olarak da Krapelin’in ifade ettiği varsanılar ve sanrıları tanımlamıştır (Kaplan&Saddock 2016).

Ferud şizofreninin yaşamın erken döneminde ortaya çıkan önemli gelişim fonksiyonlarından kaynaklandığını belirtmiştir. Gelişimsel fiksasyonlar ego gelişiminde bozulmalara sebebiyet verir ve bu durum şizofreni belirtilerinin oluşmasına katkı sağlar. Egonun kusurlu gelişmesi kişinin cinsellik ve saldırganlık gibi dürtülerini kontrol etmesi ve gerçekliği değerlendirmesini bozar. Ego işlevselliğinin bozukluğundan kaynaklanan intrapsişik çatışmalar ve erken dönemdeki yetersiz nesne ilişkilerinden doğan ego kusurları psikotik belirtilere neden olur (Kaplan&Saddock 2016).

Margaret Mahler anne çocuk ilişkisindeki çarpıklıklarda çocuğun annesinden ayrılma, yeniden yakınlaşma süreçlerinde bir çeşit bağımlılık ve özerk olamama sebebiyle kişinin kendilik kimliğinin güvenli bir zemin tesis edemediğine vurgu yapar. Harry Stuck Sullivan, şizofreniyi kişilerarası ilişkilere vurgu yapar ve özellikle yakınlık ve ilişkiselliğe yönelik anksiyeteden kaynaklı kaçınmanın zaman zaman oluşan persekütif çarpıtmaya yol açtığına değinir. Sullivan’a göre şizofreni panik, terör ve kendilik duygusunun disentegrasyonundan kaçmak için oluşan bir uyum yöntemi olarak tanımlar. Patolojik kaygının kaynağı, geşilim sırasındaki travma deneyimlerinin birikimi olarak belirtir (Kaplan&Saddock 2016).

Psikanalitik teori, şizofreninin çeşitli belirtilerinin her bir hasta için spesifik sembolik anlamı olduğuna vurgu yapar. Örneğin dünyanın sonunun geldiği fantazileri kişinin iç dünyasının bozulduğuna dair algıyı gösterebilir. Varsanılar, objektif gerçeklikle baş etmedeki yetersizliğin yerini almış ve içsel korku ve istekleri yansıtıyor olabilir. Sanrılar varsanılara benzer şekilde regresiftir, gerçeği yeniden oluşturma veya gizli korku dürtülerinin eyleme vurumu olabilir. Hasta benlik saygısının zedelenmesinin ardından grandiyöz hale gelebilir (Kaplan&Saddock 2016). Bütün teorilerin ortak ifadesi insan ilişkilerinin şizofrenili kişiler için içsel dehşet ve disosiyatif kaygı yaratabilir.

Şizofrenide psikoterapinin etkililiği ile ilgili çalışmalar karışık sonuçlar göstermektedir. Öte yandan şunu biliyoruz ki şizofrenili bireylerin yaşamlarında sahip olabilecekleri güvenip sığınacakları birinin olması gerçeklikle temas ve psikotik durumunun değerlendirilmesi (kendisinin de değerlendirebilmesi) açısından tedavinin vazgeçilmez ana direğidir. Bu noktada terapötik ittifakın tesis edileceği bir terapist ile uzun süreli devam ettirilecek terapi kişinin kendisi ve gerçek dünya ile sürekli ve sürdürülebilir sabit bir zemin sağlaması açısından terapi, şizofrenili bir bireyin kendisi ve dünya ile kurduğu ilişkilerdeki işlevselliğini maksimum seviyede tutmak için etkili olacaktır. Bu noktada önemle vurgulamak istediğim husus, psikiyatrik takip ve ilaç tedavisi olmaksızın sürdürülecek bir terapinin güvenli olmayacağıdır. Şizofrelini bireylerin psikoterapisi psikiyatrik ve medikal tedavi sürecine entegre edilerek ve karşılıklı iletişimde olunarak sürdürülecek bir ekip çalışmasıdır. Çünkü bu kişiler psikotik durumlarını aktarmakta gönüllü olmayabilirler ve hatta kendi içlerinde bu durumu ayırt etmekten mahrum olabilirler.

Terapide esas olan kişinin dış dünya ve kendisi ile ilgili gerçek gerçeklik ile kendi psikotik dünyasında oluşturduğu bozuk gerçekliği ayırt edici mekanizmalar geliştirebilmesidir. Gerçeklik değerlendirmesinden bahsettiğimiz noktada ego kapasitesi ve ego işlevselliğine odaklanmamız gerekmektedir. Ego, bireyin kendisi ile ilgili olan ve duyumlanan gerek fiziksel gerekse psikolojik değişimlerinin farkındalığı, egonun en önemli işlevi olan uyum kapasitesine yönelik olarak hissedilen duyguların düzenlenmesi (duruma göre yatıştırma veya sürdürme), kendiliğin dış dünyaya vereceği sağlıklı, arabulucu savunma mekanizmaları geliştirebilmesi gerekir. Bu noktada şizofrenili bireyin egosu sağlıklı işlemez ve bahsedeceğimiz ego kusurları 1.) zayıf gerçeklik algısı 2.) dürtü kontrolü 3.) düşük engellenme toleransı 4.) ego sınırları olacaktır. Ancak şizofrenili bireylerde ego kusurluluğunun ötesinde psikotik durumlarda (sanrı ve varsanı etkisi) ego bütünüyle bölünür ve kişinin kendi gerçekliği ile bağlantısı kopar. Psikotik durumlarda sağlıklı ego tamamen devre dışı kalır ve kişi kendini ve dünyayı kendi psikotik gerçeklik kurgusu üzerinden değerlendirir. Her ne kadar psikotik durumların kendi içinde bir bütünlüğü olsa da sağlıklı ego kapasitesi ile bağlantısı eksiktir. Bu noktada önemle vurgulamak istediğim husus; psikotik birine ulaşabilmek ve güvenini kazanabilmek için öncelikle onların getirdiği psikotik dünya üzerinden iletişim kurmak gerekir. Aksi halde sizin önereceğiniz gerçekliği tehditkâr bulabilir ya da bu gerçekliğin getireceği anksiyete psikotik durumun daha da güçlenmesine yol açabilir. Bu nedenle özellikle delüzyonları ayırt etmek oldukça zordur çünkü delüzyon kendi içinde oldukça organize, sürekli ve sistematiktir.

Terapide birinci hedef şizofrenili bireyin psikotik tarafına bir anlayış, kavrayış geliştirerek kapsamak ancak asla o psikotik dünyanın bir parçası olmamak. Terapist, kişinin psikotik dünyasını kendi yorumladığı sahte bir gerçeklik olduğunun farkında olarak ancak hastayı tam da o gerçeklik üzerinden iletişim kurduğunu temin ederek ilerleyebilir. Psikotik durumlarda özellikle gerçekliği kabul ettirtmeye çalışmak ya da kişinin bozuk gerçekliğini reddeder bir konumda durmak kişide anksiyete yaratır. Anksiyete her zaman sağlıklı ego işlevlerini bozar ve kişi giderek daha fazla kendi psikotik derinliklerine doğru uzaklaşır.

Şizofrenili bireyler ile terapide karakter analizi yapılmaz. Kişinin kendi psikotik tarafları ile gerçekliği arasında bir köprü oluşturulmaya çalışılır. Bu bağlamda psikanalitik bir çalışma modeli olan mentalizasyon (zihinselleştirme) tekniği uygulanabilir (Bateman&Fonagy 2004). Özellikle borderline kişilik bozukluğunda kişinin gerçeklik çarpıtmaları, tutarsız değerlendirmeleri ve zihinlerarası kavrayıştan uzak bir benmerkezcilik yönlerini çalışmakta oldukça etkili olan bu yöntem şizofrenili bireylerin hem kendi iç dünyasında hem de dış dünyayı kavramada önemli bir tampon işlevi görebilir.  Daha çok sosyal uyum ve günlük işlevselliğin arttırılmasına yönelik olarak planlanacak terapilerde sağlıklı davranış geliştirme, sosyal uyum becerisi geliştirme, kişilerarası ilişkilerde anksiyetenin yatıştırılması, kişinin damgalama veya kendisini toplum dışı hissedebilme konularının ele alınması gerekir. Bu noktada grup terapileri, sosyal biliş ve etkileşim grup terapileri, özellikle sosyal uyum kapasitelerinin geliştirilmesine odaklı bireysel terapiler daha etkili olabilir (Wang&Friends 2013).

Şizofrenili bireylerin yaşam boyu baş etmek durumunda oldukları hastalıkları nedeniye damgalanma etkilerinin ele alınması ve kişinin kendisini damgalama eğiliminin önüne geçilmesi oldukça kritiktir. Nihayetinde kişinin damgalandığı tanım psikotik bir dünyayı realize ederken, sağlıklı ve işlevsel yönlerinin ele alınarak geliştirilmesi gerçek ve sağlıklı dünyayı temsil eder. Kişinin toluma ve kişilerarası ilişkilere yönelebilmesi ve burada mümkün olduğunca stabil bir sürekliliği tesis edebilmesi hasta bireyi gerçek dünyaya bağlayan bir çapa görevi görevi görecektir. Zira şizofreninin daha yıkımlı ilerlediği durumlar içe çekilme ve sosyal izolasyonun önüne geçilemediği noktada etkilidir. Özetle kendi içinde ve dış dünya ile tutarlı, gerçekçi ve güven sağlayacak bir ilişki kuramayan şizofrenili bireyin bu patolojik ve psikotik içsel yanlarına sürekli bir bağlantısal destek sağlanması bir çeşit sağlıklı yardımcı ego işlevinin tesis edilmesi gerekir.

Şizofrenili bireylerin terapisinde kendilerine oldukça saygı duyarak yaklaşırım. Düşünsenize; sağlıklı bireyler olarak kendi gerçekliğimiz ve dış gerçeklik arasında oluşan duygularımızı yönetmekte bile o denli zorlanabiliyoruz ki şizofrenili bireyin bütünüyle kopuk psikotik halleri ile gerçeklik arasında uyum göstermenin yollarını aramak ne denli büyük bir anksiyete yaratacaktır. Şizofreni terapisinde tüm bu zor koşullara rağmen hastalık belirtilerinin başlamasıyla hızlıca psikiyatrik ve ilaç tedavisine başlayan, bu tedavilerini aksatmadan düzenli kontrollerle sürdüren, terapi alan ve sosyal ve duygusal desteğe sahip olanlar, belli oranda oldukça işlevsel yaşamlar sürdürebilmektedir.

Psikeart Dergisi’nin 96. sayısında yayımlanan bu makale, derginin Şizofreni temalı özel sayısında yayımlanmıştır.

Kaynakça:

Sadock, B. J., Sadock, V.A., Ruiz, P.  (2016). Kaplan & Saddock Psikiyatri Davranış Bilimleri/Klinik Psikiyatri. Ankara: Güneş Tıp Kitapevleri (Onbirinci Baskı)

Bateman, A., Fonagy, P. (2004). Psychoteharpy for Borderline Personality Disorder. Oxford University Press

Wang, Y., Roberst, D. L., Xu, B., Yan, M. & Jiang, Q. (2013). Social Cognition and Interaction Training for Patients with Stable Schizophrenia in Chinese Community Setting. Psychiatry Res. 210(3), 751-755. Do:10.1016/j.psychres.2013.08.038.